پیشینه و مبانی نظری کورتیکواسترئید و بیماری انسدادی مزمن ریوی

پیشینه و مبانی نظری کورتیکواسترئید و بیماری انسدادی مزمن ریوی (docx) 49 صفحه

دسته بندی : تحقیق

نوع فایل : Word (.docx) ( قابل ویرایش و آماده پرینت )

تعداد صفحات: 49 صفحه

قسمتی از متن Word (.docx) :

مبانی نظری وپیشینه تحقیق کورتیکواسترئید وبیماری انسدادی مزمن ریوی اپیدمیولوزی COPD وعوامل زمینه ساز : تخمین زده شده است که در ایالات متحده نزدیک به 16 میلیون انسان از COPD رنج می برند اگر چه بین سالهای ۱۹۷۹ و۱۹۸۹ شیوع بین ٪٦-۴ در مردان بالغ و ٪۳-۱ زنان متغیر است ، افزایش بیشتر برای زنان بوده است تا مردان. COPD به عنوان چهارمین علت مرگ ،مطرح است .خوشبختانه یک کاهش پیشرونده در درصدجامعه سیگاری وجود داردکه منجر به کاهش مرگ و میر ناشی از COPD در آینده نزدیک می شود جای خوشحالی است که بیشتر این کاهش مربوط به ترک سیگاردر مردان است و نه زنان. لذا تلاشهای بیشتری باید به مساُله ترک سیگار اختصاص داده شود. همانطور که در جدول (۲)نشان داده شده است مهمترین علت COPD سیگار کشیدن است. دیگر علل احتمالی به عنوان فاکتورهای غیر وابسته در ایجاد COPD عمل می کنند اما اهمیت آنها در مقایسه با نقش سیگار کشیدن کم است.تنها علت دیگر که برای یک فرد ،از نظر اهمیت با سیگار کشیدن قابل مقایسه است،نقص آنزیم1 α – آنتی تریپسین ( AAT )می باشد اما AATعلت کمتر از ٪١موارد COPD محسوب می شود. جدول۲ : عوامل زمینه ساز برای ایجاد COPD ممکناحتمالیثابت شدهوزن مقع تولد پایینعفونت های تنفسی دوران کودکی سابقه خانوادگیآتوپیIgA غیر ترشحی گروه خونی Aآلودگی هوافقرکودکان در معرض سیگارالکلافزایش حساسیت راههای هواییسیگار کشیدنمواجهات شغلی (سیگار کشیدن)نقص– آنتی تریپسین کودکان در معرض سیگار (passive smoker) نسبت به کودکان غیر سیگاری با شیوع بالائی علائم و بیماریهای تنفسی را تظاهر میکنند .همچنین آنها ،کاهش قابل اندازه گیری در تســتهای عملــــکرد ریوی (PFT) نشان می دهند. اگر چه اثبات نشده است که این مسأله منجر به COPD شود ولی بسیار محتمل است. مواجهه با مواد آلوده کننده در محیط احتمالاًبه روش مشابه عمل می کند و مطمئناً عملکرد بیماران با انسداد راههای هوایی را بدتر می کند . میزان مور تاليتی و مور بیدیتی ناشی از COPD در سفید پوستان در مقایسه با غیر سفید پوستان بیشتر است. آتوپی، افزایش حساسیت راه های هوایی و آسم ممکن است ،در ایجاد COPD نقش داشته باشد. نشان داده شده است که افزایش حساسیت راههای هوائی نسبت معکوس با دارد و این امر پیشگویی کننده یک میزان تسریع یافته کاهش عملکرد ریوی در سیگاریهاست. تنها فاکتور میزبانی اثبات شده که منجر به COPD می شود. نقصآنتی تریپسین می باشد. این پروتئین سرم به وسیله کبد ساخته می شود و نقش اصلی، مهار نوتروفیل الاستاز است. میزان طبیعی AAT 350-150 (استاندارد تجارتی)یا 48-20 (استاندارد آزمایشگاهی) است. کمبود شدید AAT منجر به آمفیزم زود رس می شود. سن شیوع بیماری بوسیله سیگار کشیدن تسریع میشود . بیماری در افراد سیــگاری در سن متــوسط ٤٠ سال و در غیر سیــگاریها در50 سال آغاز می شود. تاریخچه طبیعی COPD : کاهش عملکرد ریوی در طی زمان در شکل (٣ )نشان داده شده است. افراد نرمال غیرسیگاری سالیانه ml 35 - 25 ازخود را از دست می دهند. این میزان کاهش در افراد سیگاری در مقایسه با غیر سیگاری بیشتر است . هر چه میزان سیگار مصرفی بیشتر باشد، سرعت این کاهش نیز بیشتر است.همچنین هر چهاولیه کمتر باشد، سرعت نزولبیشتر است. بیماران COPDسالیانه حدود٩٠ کاهش می یابد . مطالعه سلامت ریوی نشان داد ، بیمارانی که سیگار را ترک کردند افزایش متوسط در پس از برونکو دیلاتور ، حدود 57 در اولین ویزیت سالیانه در مقایسه با کاهش متوسط 38در آنهایی که سیگار کشیدن را ادامه داده انده،داشته اند. این مسأله نشان می دهد که پس از ترک سیگار نه تنها روند کاهش کاهش می یابد، بلکه عملکرد ریوی ممکن است به طور حاد، بهبود یابد. 48387068580000در بیشـتر بیـماران بزودی پس از ترک سـیگار،میزان کاهش به حد نُرمال برمی گردد. 0152403.5003.5 4775200342900Non-Smoker00Non-Smoker9144002146300031597603460750023990302565400016363951708150087630016192500228600914403003 163639531242000914400762000046888401854200047244002393950039262054635500876300285750001733552.5002.5 315976032766000240220532321500-685800118110002286002495552002 477393081915Ex-Smoker00Ex-Smoker24384000004688840202565004724400259715003926205457200003200401.5001.5 39624002667000031965901416050039262052127250031597609144000228600209551001 476885064135Smoker00Smoker4684395172085004724400228600000971550.5000.5 5257800346075Age00Age493014035941070007041681403498856000603406140346075500050264414034798040004018821403403603000301120140327025200020228600174625000053340024765000 شکل (٣). میزان کاهش عملکرد ریوی بر اساس عادت به سیگار.توجه کنید که میزان کاهش در سیگاریها سریعتر است و پس از ترک سیگارتمایل به بازگشت به حد نرمال دارد . با ترک سیگار شروع علائم COPD به تاخیر خواهد افتاد. تظاهرات بالینی : شرح حال بیماران تیپیک COPD قبل از بروز علائم بیش از ٢٠ پاکت در سال سیگار می کشند. آنها بطور شایع با سرفه های خلط دار و یک بیماری حاد قفسه سینه در حدود دهه ٥ زندگی تظاهر می کنند . تنگی نفس معمولا در دهه٦ یا ٧ آغاز می شود،اما می تواند تظاهر بارزی باشد تنگی نفس ممکن است ناتوان کننده باشد و بطوری که با فعالیت خیلی کم ، علائم تشدید شود . این سیکل معیوب یکی از مهمترین مشکلات بیماران با COPD پیشرفته است. شکست این ســیکل معیوب منـجر به بهـبودی وضـعیت عمـلکردی بیماران می شود. خِلط ابتدا فقط در صبح وجود دارد و معمولاً موکوئیدی است. در خلال تشدید علائم بیــماری خلط ممکن است چرکی شود. شرح حال ویزینگ و تنگی نفس ممکن است منجر به تشخیص اشتباه آسم شود. با پیشرفت بیماری فواصل بین تشدید علائم کوتاه میشود. در انتهای دوره بیماری هایپوکسمی پیدا میشود. در صورتی كه شدت بیماری زیاد باشد. ممکن است منجر به سیانوز بالینی شود. وجود سردرد صبحگاهی بیانگر هایپرکاپنی است. بعضی از بیماران کاهش وزن پیدا می کنند و Cor-Pulmonale همراه با نارسایی قلب راست و اِدم ممکن است در بیماران با هایپوکسمی و هایپرکاپنی اتفاق بیفتد. بیشتر اپیزودهای خلط خونی ناشی از خراشهای مخاطی هستند نه ناشی از کارسینوما. به هر حال به علت اینکه برونکوژنیک کار سنیوما با شیوع بالائی در سیگاری های دارای COPD اتفاق می افتد، با وجود اپیزودخلط خونی باید بررسیهایی جهت رد کردن این احتمال انجام شود. معاینه فیزیکی : در ابتدا معاینه قفسه سینه ممکن است ویز را فقط در بازدم با فشار نشان دهد. باپیشرفت انسداد ،پرهوایی ایجاد می شودو قطر قدامی – خلفی قفسه سینه افزایش می یابد. دیافراگم پایین می آید وحرکتش محدود می شود. در این مرحله صدای ریوی کاهش یافته و صداهای قلبی، اغلب مات می شوند. معمولاً در قواعد ریه ها، کراکل شنیده می شود. در بیماران با درجه بالای محدودیت جریان هوائی زمان تنفسی با فشار بسیار طولانی (بیش از ٤ ثانیه با استــتوســـکوپ روی تــراشـــه) ممـــکن است، شنیده شود. بیماران End-stage COPD ممکن است وضعیت هایی را به خود بگیرند که از تنگی نفس رهایی یابند مانند خم شدن به جلو با انداختن وزن روی آرنج ها. (Tripod Position) عضلات تنفسی فرعی گردن و کمربند شانه ای به طور کامل استفاده می شوند باز دم اغلب موجب جمع شدن لبها و انقباضات با فشار عضلات شکمی می شود به داخل کشیده شدن متناقض فضای بین دنده ای تحتانی در دم، یک یافته کلاسیک است. کبد بزرگ شده دردناک ،بیانگر نارسایی قلبی است. ولی بدون وجود نارسایی قلبی ، به علت افزایش فشار داخل سینه ای، دسیتانسیون و در هیپوکسی شدید و هیپرکاپنی ممکن است Asterixis مشاهده شود . در بیماران COPD که آمفیزم دارند «Pink Puffers» نامیده می شوند به علت اینکه سیانوز ندارند و از عضلات فرعی تنفس استفاده میکنند و بازدم را با لب ها ی جمع انجام می دهند. و بیمارانی که برونشیت مزمن دارند «Blue Bloaters» نامیده می شوند چون احتباس آب دارند و سیانوز واضح تری دارند. البته اكثر بیــماران اجــزایی از هر دو را دارند و به سـادگی کـلاسه بندی نمی شوند. یافته های آزمایشگاهی : عکس قفسه سینه: به علت اینکه آمفیزم بوسیله واژه های آناتومیک تعریف می شود عکس قفسه سینه خلفی ـ قدامی و طرفی مدرکی دال بر وجود آن است. پرهوایی به وسیله دیافراگم صاف و پایین، افزایش فضای هوایی خلف جناغ و سایه قلبی باریک و بلند مشخص می شود. باریک شدن (Tapering)آهسته سایهای عروقی به همراه افزایش شفافیت (Hyper transparency)ریه ها علامت آمفیزم است. Bullae (مناطق رادیولوسنت با قطر بزرگتر از 1 سانتی متر که به وسیله سایه های خط مویی قوسی احاطه می شود) وجود آن را مطرح می کند. البته Bullae فقط بیماری منطقه ای شدیدی را مطرح می کند و الزاماً بیانگر آمفیزم شدید نیست . مطالعات درباره ساختمان ریه و عکس قفسه سینه نشان می دهد که در صورت شدید بوده بیماری آمفیزم قوياً تشخیص داده می شود. اما در بیماری خفیف یا حتی متوسط، تشخیص دقیق نيست. هیپرتروفي بطن راست در COPD منجر به کاردیومگالی (بزرگ شدن قلب) نمی شود. ولی در مقایسه با عکس قفسه سینه قبلی، ممکن است بزرگ شدن را نشان دهد. سایه های عروقی ناف ریوی برجسته می شوند و با بزرگ شدن قدامی بطن راست، سایه قلب به فضای پشت جناغ دست اندازی می کند. سیگار علاوه بر COPD رسیک فاکتور کانسر ریه و بیماری قلبی نیز هست بنابراین یک عکس قفسه سینه نه تنها برای یافتن آمفیزم بلکه به همان اندازه اهمیت، جهت رد کردن کلیه بیماریهایی که با این علائم مشابه تظاهر می کند اندیکاسیون دارد. CT-Scan بخصوص CT با قدرت تفکیک بالا CT-Scan High Resolution حساسیت و اختصاصي بودن بالاتری نسبت به عکس قفسه سینه استاندارد دارد. البته به علت اینکه CT به ندرت درمان را تغییر می دهد، جایی در مراقبت روتین بیماران COPD ندارد. تست های عملکرد ریوی (PFT) تعیین ظرفیت حیاتی با فشار ، برای تشخیص و ارزیابی شدت و پیگیری پیشرفت بیماری نیاز است . به آسانی قابل اندازه گیری است و نسبت به سایر اندازه گیریهای دینامیک راههای هوایی ، کمتر متغیر است و پیش بینی دقیق تری از سن، جنس، نژاد و قد می دهد. با افزایش شدت COPD میزان و نسبت افت می کند. معمولاً هنگامی کهبه کمتر از ٪٥٠ مقــدار پیش بینی شده مــی رسد بیــمار دچار تنـگی نفس فعـالیتی می شود و اگربه ٪٢٥ از مقدار پیش بینی شده برسد بیمار در حالت استراحت نیز تنگی نفس خواهد داشت. با رسیدنبه کمتر از٪٢5 از مقدار پیش بینی شده، علاوه بر تنگی نفس در حالت اســتراحت، احتباس ، Cor-Pulmonale نیز اغلب ایجاد می شوند. در مواردی که برونشیت غالب است اغلب با اینکهبالاتر از ٪٢٥ از مقادیر طبیعی است. بیمار دچار احتباس و کور پولمونر می باشد. درحالي که اگر آمفیزم غالب باشد. قبل از شروع احتباس و کورپولمونر به مقادیری بسیار کمتر از حد فوق کاهش یافته است. ABG در مراحل اولیه بیماری تنها هایپوکسمی را نشان می دهد. با پیشرفت بیماری هایپوکسمی تشدید و هایپرکاپنی ایجاد می شود به تدریج با کاهش به زیر یک لیتر، هیپرکاپنی ایجاد می شود. موارد غیر طبیعی ABG در جریان تشدید حاد علائم، فعالیت و خواب بدتر می شود. آزمایش خلط : در برونشیت مزمن پایدار، خلط موکوئیدی و ارجحیت سلولها با ماکروفاژاست. با تشدید علائم خلط اغلب چرکی میشود و نوتروفیل ها ظاهر می شوند. رنگ آمیزی گرم معمولا ترکیبی از ارگانیسم ها را نشان می دهد. شایعتری پاتوژنهای بدست آمده از كشت خلط عبارتند از: استرپتوکوک پنومونیه،هموفیلوس آنفلوآنزا، موراکسلا کاتارالیس است. البته كشت و حتی رنگ آمیزی گرم به ندرت قبل از درمان ضد میکروبی در بیماران سرپائی مورد نیاز است. تشخیص و مونیتورینگ : در بیماران مشکوک به COPD یک اسپیرومتری با فشار ، ارزیابی فیزیولوژيك پایه برای تعیین کمیت انسداد را فراهم می کند ABG در بیماران COPD شدید (Stage III) به تشخیص وجود و شدت هایپوکسمی و هایپرکاپنی کمک می کند. ABG در موارد خفیف یا متوسط بیماری نیاز نیست مگر اینکه یافته های بالینی اختصاصي یا علائم نیاز به آن را مطرح کند. ABG متوالی تست اصلی برای مونيتورینگ دوره بیماری است. Staging در COPD : هیچ Staging یا سیستم تعیین درجه شدت که مورد قبول همگان باشد در مورد بیماران COPD وجود ندارد. همانگونه که قبلاً بحث شد معیارهاي پروگنوستیک قوی برای مورتالیتی عبارتند از :سن بیمار، و در نهایت وجود هایپوکسمی و هایپرکاپنی. یک سیستم طبقه بندی ایده آل شامل اجزاء٣ فاکتور (و ظرفیت انجام فعالیت های روزانه زندگی یا ظرفیت ورزش کردن و تنگی نفس) است. این سیستم Staging به کلينیسین ها و مراقبين بهداشتی جهت شناسایی حد ممکن مراقبت و پیچیدگی بیماران کمک می کند و همچنین یک تخمین کلی از پروگنوز بیماران بدست می دهد. جدول ( ٤ ) Staging در COPD SpirometrySymptomsSeverity StageNormalChronic cough orSputum ProductionAt Risk0 Chronic cough orSputum ProductionMild I Chronic cough orSputum ProductionModerate Chronic cough orSputum ProductionSevereIII Chronic cough orSputum ProductionVery severeIV درمان جامع COPD : انسداد جریان هوائی در COPD عمدتاً بازگشت ناپذیر است. هدف کلی درمان پیشگیری از بدتر شدن عملکرد ریوی ،کاهش علائم و درمان عوارض در هنگام بروز است. پس از تشخیص بیماری باید بیمار را جهت مشارکت فعال در درمان بیماری، تشویق نمود. این امر ممکن است اعتماد به نفس و عوارض درمان را بهبود بخشد. تمام بیماران باید به یک زندگی سالم و فعالیت منظم تشویق شوند. در این زمان درمانهای پیشگیری کننده بسیار مهم هستند و تمام بیماران باید ایمنی شوند. که شامل تزریق واکسن پنوموکوک و سالیانه واکسن آنفلوآنزا است . الگوریتم دقیق برای برخورد جامع با بیماران COPDدر جدول (٥) و شکل (٦) نشان داده شده است. جدول (٥) درمان بیماران علامت دار COPD مداخلاتی که علائم را بهبود می بخشند .مداخلاتی که طول عمر را بهبود می بخشند24345909779000درمان داروئیباز سازی تحصیلات آموزش و ورزش حمایت روحی تغذیهجراحیترک سیگاراکسیژن درمانی در صورت وجود هیپوکسمی شکل (٦ ) الگوریتم نشان دهنده. درمان کلی بیماران COPD -81534088265Establish Diagnosis (Spirometry)Healthy life style Immunization Smoking Cessation Stage IITreat Obstruction Educate Patient Monitor FunctionStage IIITreat Obstruction Educate Patient Assess and treat HypoxemiaStage ITreat Obstruction Educate PatientRehabilitation Possible surgery or lung transplant00Establish Diagnosis (Spirometry)Healthy life style Immunization Smoking Cessation Stage IITreat Obstruction Educate Patient Monitor FunctionStage IIITreat Obstruction Educate Patient Assess and treat HypoxemiaStage ITreat Obstruction Educate PatientRehabilitation Possible surgery or lung transplant ترک سیگار : به علت اینکه سیگار علت مهم COPD است، ترک سيگار از عوامل بسیار مهم در درمان بیمارانی است که هنوز سیگار می کشند. به علت اینکه اثبات شده است که سیگار کشیدن ثانویه (در معرض دود سیگار بودن و نه سیگار کشیدن) باعث تخریب عملکرد ریوی می شود، محدود کردن تماس با سیگار، بخصوص در کودکان باید تشویق شود. عواملی که باعث سیگار کشیدن بیماران می شود عبارتند از: قدرت اعتیاد آور نیکوتین، واکنش وضعیتی به محرک های حول وحوش سیگار کشیدن، مشکلات روحی و اجتماعی مانند: افسردگی وتحصیلات پایین ودر آمد پایین و... به علت اینکه عوامل محرک بیماران به سیگار کشیدن متعدد هستند باید مداخلات متعددی جهت ترک سیگار صورت گیرد. یک سیستم حمایت اجتماعی قوی شامل عوامل حرفه ای، خانوادگی و دوستانه در ترک سیگار و پرهیز طولانی مدت آن مُوثر است . توصیه پزشک به ترک سیگار موجب ایجاد نتایج موفقی خواهد شد بهتر است پزشک یک تاریخ ترک را برنامه ریزی کند زیرا تنظیم یک تاریخ ترک برای توقف ناگهانی معمولاً مفیدتر از ترک تدریجی سیگار است. محرومیت از سیگار باعث اضطراب، تحریک پذیری اختلال در تمرکز و عصبانیت، خستگی، گیجی، افسردگی و قطع خواب، بخصوص در خلال اولین هفته ترک می شود. لذا نیکوتین جایگزینی به دنبال ترک سیگار، علائم وابستگی را کمتر و ترک سیگار را راحت تر می کند . آدامس نیکوتین Placrilex (mg 2 در قطعه) بســیار موثر است. بیــمارانی که در خــلال ٢ هفــته اول تـــرک شکست می خورند باید تحت درمان داروئی قوی یا یک درمان کمکی مانند Clonidine ( - آدرنژیک) قرار گیرند. مواد از بین برنده اضطراب مانند Buspirone علائم قطع وابستگی را کاهش می دهد. Hypnosis ممکن است اثر کمکی داشته باشد اما هنگامی که به عنوان تنها درمان ترک به کار رود، ارزش کمی دارد. درمان دارویی: درمان دارویی COPD باید بر اساس شدت بیماری و تحمل بیمار به داروهای بخصوص تنظیم شود .شایعترین داروها و دوزاژ در جدول (٧ ) وبرخورد گام به گام در بیماران سرپایی در جدول(٨) لیست شده است. امروزه هیچ مدرکی وجود ندارد که استفاده منظم از هر کدام از این داروها پیشرفت COPD را تغییر بدهند ولی علائم آنها کاهش ، تحمل فعالیتشان افزایش می یابد و کیفیت زندگی شان بهبود می یابد. از آنها که اکثر بیماران مسن هستند و به عوارض جانبی داروها حساس هستند، تنظیم دوزاژ باید بر اساس هر مورد بخصوص انجام شود. جدول (7) درمان دارویی گام به گام در COPD 1- برای علائم خفیف متغیر: اسپری آگونیست انتخابی 2-1 پاف هر 6-2 ساعت (بیش از 12-8 پاف در 24 ساعت نشود) یا آگونیست طولانی اثر، 2 پاف هر 12 ساعت. 2- برای علائم مداوم خفیف تا متوسط: اسپری Ipratropium (Atrovent) 6-2 پاف هر 6 تا 8 ساعت + اسپری آگونیست انتخابی 4-1 پاف موقع نیاز. 3- در صورتی که پاسخ به گام 2 نامطلوب باشد می توان: تئوفیلین پیوسته رهش (Sustained release) 400-200، 2 بار در روز یا 800-400 موقع خواب برای برونکواسپاسم شبانه اضافه کرد یا: از آلبوترول پیوسته رهش (Sustained release) 8-4، 2 بار در روز یا تنها شب ها می توان استفاده کرد. 4- در بیمارانی که شواهدی از افزایش حساسیت برونش (Bronchial Hyperactivity) دارند می توان یک دوره درمانی با استروئید خوراکی (بطور مثال پردنیزون) تا 40 برای 14-10 روز و سپس کاهش دوز به صورت یک روز در میان تا قطع کامل آن استفاده کرد. 5- برای تشدید علائم شدید: دوز آگونیست را افزایش می دهیم، برای مثال 8-6 پاف هر نیم تا 2 ساعت یا تجویز زیر جلدی اپی نفرین یا تربوتالین 5/0 – 1/0 یا افزایش دوزاژ آترونت به 8-6 پاف هر 4-3 ساعت و تجویز تئوفیلین به صورت IV با همان دوزاژ قبلی و دوزاژ متیل پردنیزولون IV/stat/ 100-50 و سپس هر 8-6ساعت و در صورت داشتن اندیکاسیون آنتی بیوتیک اضافه کنید. جدول (8)درمان داروئی گام به گام در بیماران COPD. Stepwise pharmacologic management of COPD -152400267335Beta agonist(PRN)Ipratropium+Beta agonist(PRN)Ipratropium+Beta agonist+Theophyline (Monitor Levels)Ipratropium+Beta agonist+Trial of steroidsintermittent SymptomsMild Persistant SymtomsSevere Persistant SymtomsCrisis00Beta agonist(PRN)Ipratropium+Beta agonist(PRN)Ipratropium+Beta agonist+Theophyline (Monitor Levels)Ipratropium+Beta agonist+Trial of steroidsintermittent SymptomsMild Persistant SymtomsSevere Persistant SymtomsCrisis * سطح سرمی تئوفیلین 20-10 باید باشد . برونکودیلاتور : برونکوریلاتورهای مورد استفاده مشابه همانهایی است که در آسم استفاده می شود . البته بیماران COPD چون اغلب مسن هستند ممکن است دچار تحمل کم به لرزش (Tremor)ناشی از اثر مقلدی سمپاتیک ، عصبی شدن، اثرات جانبی قلبی شوند طرز استفاده صحیح از اسپری نیز باید به بیماران آموزش داده شود. رسوب موکوسی در دهان منجر به عوارض جانبی موضعی مانند برفک دهان با مصرف استروئید استنشاقی خواهد شد که باید به بیمار آموزش و گوشزد شود. درمان با آگونیست تنگی نفس را کاهش داده و تحمل فعالیت را در COPD بهبود می بخشد. ثابت شده است، استفاده از Salmetrol (Serevent) که اسپری طولانی اثرآگونیست است از برونکواسپاسم شبانه هم جلوگیری می کند. مواد آنتی کولینرژیک: در بیمارانی که علائم مداوم دارند، استفاده منظم از Ipratropium (Atrovent) توصیه شده است. دارو شروع آهسته تر و فعالیت طولانی تری نسبت بهآگونيستی مانند آلبوترول دارد. ثابت شده است که در افزایش تحمل فعالیت موثر است و تنگی نفس را کم می کند. اما همانطوری که در مورد آگونسیت ها صدق میکند هیچ مدرک قابل توجهی دال بر اینکه مصرف مداوم آنتی کولینرژیک ها با یا بدون - آگونیست ها منجربه بدتر شدن اسپیرومتری یا تسریع مرگ زود رس در COPD شود، وجود ندارد. بنابراین استفاده از درمان منظم با Ipratropium+ آگونیست به میزان نیاز برای حدود ٤ بار در روز مناسب است. تئوفیلین: داروی خط سوم در درمان COPD است پتانسیل مسمومیت موجب کاهش محــبوبـیـت آن شده است. ارزش نسبی این دارو، برای ظرفیت پائین یا توانایی پائین بیمارانی است که نمی توانند از اسپری بصورت مطلوب استفاده کنند زیرا می توانند به راحتی تئوفیلین را ٢-١ بار در روز استفاده کنند. نشان داده شده است که تئوفیلین در بهبود عمکرد تنفسی، برای تحریک مرکز تنفسی، برای افزایش فعالیت های روزانه زندگی، برای کاهش تنگی نفس، بهبود برون ده قلبی، کاهش مقاومت عروق ریوی، بهبود خونرسانی عضلات قلبی ایسکمیک موُثر است. تحقیقات جدید یک نقش ضد التهابی برای این دارو مطرح کرده است . سطح سرمی درمانی 20 - 15 بسیار نزدیک به سطح توکسیک آن است لذا استفاده از آن باید با دقت از طریق اندازه گیری سریال سطح سرمی اش دنبال شود. درمان ضد التهابی : بر خلاف ارزش نسبی درمان ضد التهابی در درمان آسم ، داروهای ضد التهابی ، نقش اثبات شده قابل توجهی در درمان روتین COPD ندارند. Nedocromil, Cromolyn به عنوان داروهای مفید اثبات نشده اند. اگر چه در صورت وجود آلرژی راههای تنفسی، احتمالاُ می توانند مفید باشند. در بیماران سرپایی در تشدید علائم ممکن است نیاز به یک دوره درمانی با استروئید خوراکی باشد اما مهم است که این دارو سریعاً از بیمار گرفته شود زیرا جمعیت مسن تر COPD، مستعد به عوارضي مانند ضایعات پوستی، کاتاراکت، دیـابــت، استئوپورز و عفونت ثانویه هستند. این خطرات با دوزهای استاندارد آئروسل استروئیدی همراه نیستند. این دوز باعث برفک دهان می شود اما خطر ناچیزی جهت عفونت ریوی دارد. تحقیق دیگری که درباره اثرات درمان طولانی مدت با کورتیکواستروئید در COPD انجام شده، نشان میدهد که علائم بیمار را به مقدار قابل توجهی بهبود می بخشد ولی روی معاینه بالینی و پارامترهای اسپیرومتری تاُثیر قابل ملاحظه ای ندارد . تحقیق دیگری نشان داده است که درمان با استروئید استنشاقی و مصرف β آگونیست استنشاقی پارامترهای اسپیرومتری را در ¼ بیماران بهبود می بخشد . مواد موکوکینتیک : تنها مطالعه کنترل شده در ایالات متحده که نقشی برای این داروها در درمان مزمن برونشیت مطرح شده، توسط ارزیابی چند مرکز روی یدآلي ارائه شده است. طبق مطالعات انجام شده، دارو باعث بهبود علائم می شود. نقش داروهای دیگر شامل آب، کاملاً مشخص نشده است. آنتی بیوتیک ها: آنتی بیوتیک ها نقش اثبات شده ای در پیشگیری و یا درمان تشدید علائم COPD ندارند مگر اینکه مدرکی دال بر عفونت وجود داشته باشد؛ مانند تب، لکوسیتوز، تغییرات در عکس قفسه سینه. اگرچه عفونت های مکرر بخصوص در زمستان رخ می دهد؛ دوره های طولانی مداوم یا متناوب آنتی بیوتیک ها، ممکن است مفید باشد. در تجویز دارو، مسائل اقتصادی باید مدنظر باشد. زیرا داروهای قدیمی ارزان تر مانند: تتراسایکلین، داکسی سایکلین، آموکسی سیلین، اریترومایسین، کوتری موکسازول یا سفاکلر معمولاً مؤثر هستند. باکتری های عمده که باید در نظر باشند، عبارتند از: استرپتوکوک پنومونیه، هموفیلوس آنفلوآنزا، موراکسلاکاتارالیس. واکسیناسیون: به طور ایده آل در بیماران COPD باید از عوارض عفونی راههای هوایی، بوسیله استفاده از واکسن های مؤثر، جلوگیری شود. اگرچه واکسن های امروزی دردسترس، کاملاً مؤثر نیستند و به طور وسیع استفاده نمی شوند، مدارکی دال بر مفید بودن این واکسن ها در بیماران COPD وجود دارد، بنابراین پروفیلاکسی روتین با واکسن های پنوموکوک و آنفلوآنزا توصیه شده است. به علت طولانی شدن تأثیر پاسخ های ایمنی تزریق واکسن پلی ساکاریدی پنوموکوک تنها یکبار برای تمام عمر کافی است. واکسیناسیون علیه ویروس آنفلوآنزا سالیانه می باشد. درمان تشدید علائم حاد (Acute exacerbation) درمورد تشدید علائم حاد، درمان دارویی با همان داروهای معمول در درمان مزمن، باید آغاز شود. ولی چون علائم و نشانه های بالینی نارسایی قلبی، انفارکتوس قلبی، آریتمی ها و آمبولی ریه مشابه تشدید علائم است، باید جهت رد کردن آنها مراقبت ویژه صورت گیرد. در حمله حاد در صورتی که استفاده از آئروسل امکانپذیر نباشد، دوز زیر پوستی یا داخل عضلانی توصیه می شود. ولی داخل وریدی روش قابل قبولی نیست. کورتیکواستروئید سيتميك می توان به رژیم اضافه کرد. تجویز آنتی بیوتیک نیز مؤثر است. اکسیژن درمانی : نتایج تحقیقات آزمون اکسیژن درمانی شبانه انجمن تحقیق طبی، نشان داد که اکسیژن خانگی مداوم در COPD های هیپوکسمیک ، طول عمر را بهبود می بخشد و میزان طول عمر به تعداد و ساعات اکسیژن مصرف شده در روز بستگی دارد. دیگر فواید اکسیژن درمانی طولانی مدت شامل: کاهش پلی سیتمی ، کاهش فشارهای شریان ریوی ، تنگی نفس و حرکت سریع چشم ها در خلال خواب ، مرتبط با هیپوکسمی است. اکسیژن همچنین خواب را بهبود بخشیده و ممکن است آریتمی شبانه را کاهش دهد. معیارهای بستری و ترخیص : ابتدا با کمک شرح حال، معاینه فیزیکی و ارزیابی های آزمایشگاهی بیمار را ارزیابی کرده وسپس تصمیم به بستری بیمار در اورژانس ، بخش مراقبتهای ویژه کرده و یا با درمان سرپایی بیمار را ترخیص می کنیم. جدول (9) ارزیابی تشدید علائم COPD در اتاق اورژانس شرح حال: وضعیت تنفسی پایه، حجم و ویژگیهای خلط، مدت زمان و پیشرفت علائم، شدت تنگی نفس ، محدوديت فعاليتي ، مشكل بودن خواب و تغذيه وسايل مراقبت در منزل ، رژيم درماني در منزل ، علائم وضعیت های حاد یا مزمن ناتوان کننده همراه. معاینه فیزیکی : شواهد Cor pulmonale ، تا کی پنه، برونکواسپاسم، پنومونی، ناپایداری همودینامیکی، تغییر روحیه، خستگی عضلات تنفسي ، افزایش کار تنفسي ، وضعیت های ناتوان کننده حاد. ارزیابی آزمایشگاهی:ABG، عکس قفسه سینه ( خلفی – قدامی و جانبی)، ECG ، سطح تئوفیلین ( در صورت دریافت سرپایی تئوفیلین )، مونیتورینگ پالس اکسي متری، مونیتورینگ ECG، اسپیرومتری پس از درمان در اتاق اورژانس ( در صورتی که از FEV1 پایه به عنوان معیار بستری استفاده شود) بیمارانی که FEV1 پس از درمان زیر 40٪ مقدار پیش بیني شده دارند و علائم تنفسی همچنان باقی است. نیاز به بستری شدن دارند. دیگر معیارهای شناسایی بیماران High Risk شامل: ویزیت اورژانس در خلال 7 روز قبلی، تعداد دوزهای برونکودیلاتور nebulized شده، استفاده از اکسیژن در منزل، ميزان عود قبلی، تجویز آمینوفیلین ، استفاده از کورتیکواستروئید و آنتی بیوتیک در هنگام ترخیص از اورژانس است. اندیکاسیون های شروع تهویه کمکی در خلال شدید حاد COPD شامل : علائم خستگی عضلات تنفسی، بدتر شدن اسیدوز تنفسی و یا تخریب وضعیت روانی است. جدول (10) اندیکاسیونهای بستری بیمار در بیمارستان در COPD. 1- بیمارانی که تشدید حاد COPD دارد که مشخص می شود با افزایش تنگی نفس، سرفه و تولید خلط همراه یکی یا بیشتر از علائم زیر. الف) علائمی که به درمان های سرپائی به میزان کافی پاسخ نداده است. ب) ناتوانی در حرکت دادن قبلی بیمار جهت راه رفتن در اتاق ها. ج) ناتوانی خوردن یا خوابیدن به علت تنگی نفس . د) ارزیابی خانواده و یا پزشک مبنی بر اینکه بیمار نمی تواند در منزل درمان شود و منابع مراقبتي حمايتي در منزل در دسترس نيستند . ذ) وجود وضعیت های ناتوان کننده خطرناک ريوی ( مثل پنومونی) یا غیر ریوی همراه. ه) علائم طولانی و پیشرونده قبل از ویزیت در اورژانس. ی) وجود هیپوکسمی تشدید شده ، هيپرکاپنی جدید یا تشدید شده یا کورپولمونر جدید یا تشدید شده. 2- نارسایی حاد تنفسی که به وسیله ديسترس تنفسی شدید، هیپرکاپنی جبران نشده و یا هپیوکسمی شدید مشخص می شود. 3- کورپولمونر جدید یا تشدید شده که به درمانهای سرپائی پاسخ ندهند. 4- برنامه ریزی جهت اقدامات جراحی یا تشخیصي که نیازمند بیهوشي یا آرامبخشی، که ممکن است عملکرد ریوی را بدتر کنند. 5- وضعیت های ناتوان کننده همراه مانند میوپاتی استروئیدی شدید یا شکستگی فشار مهره ای حاد همراه با درد که عملکرد ریوی را بدتر کند. جدول (11) اندیکاسیون های بستری در ICU در بیمار با تشدید حاد COPD - بیمار تنگی نفسی که به درمانهای ابتدائی اورژانس پاسخ نمی دهند. - بیمار با Confusion ، Lethargy یا خستگی عضلات تنفسی که با حرکت دیافراگمی متناقض ( paradox) مشخص می شود. - شواهد آزمایشگاهی دال بر هیپوکسمی مداوم / بدتر شده، علیرغم دریافت اکسیژن حمایتی و یا اسیدوز تنفسی شدید/ بدتر شده (مثلاً (PH<7.30 - بیمارانی که نیازمند تهویه مکانیکی کمکی – لوله گذاری داخل تراشه ای یا تکنیک های غیر مهاجم دارند معیارهای ترخیص پس از درمان در تشدید حاد COPD . - درمان βآگونیست استنشاقی که با فرکانس بیش از هر 4 ساعت مورد نیاز نباشد. - بیماری که قبلاً حرکت می کرده است بتواند در اتاق راه برود. - بیمار بتواند بخوابد بدون اینکه مکرراً با تنگی نفس از خواب بیدار شود. - بیمار بدون درمان وریدی 24-12 ساعت پایدار باشد. - بیمار یا پرستار خانگی جهت استفاده صحیح از دارو آموزش دیده باشد. - برنامه ریزی برای مراقبت پیگیری و مراقبت، خانگی ( مثلاً ویزیت پرستاری ، اکسیژن خانگی، تدارکات غذایی) کامل باشد. خلاصه : در خلال سالها اطلاعات ما درباره COPD به طور عمده ای افزایش یافته است مبارزات جهت قطع سیگار منجر به کاهش عمده در شیوع سیگار در ایالات متحده شده است . تلاشهای مشابه در سایر نقاط جهان باید انجام شود. پیامد آن باید کاهش در انسيدانس COPD در سالهای آینده باشد. استفاده گسترده از اکسیژن درمانی طولانی مدت در بیماران هیپوكسمیک منجر به افزایش طول عمر بیماران می شود . امروزه ما تحصیلات دارو درمانی خود را جهت بهبود تنگی نفس و کیفیت زندگی بیماران گسترش دادیم. مطالعات امروزی فوائد باز سازی ریوی را اثبات کرده است. تهویه غیر مهاجم تغییرات جدیدی را در بیماران با نارسایی حاد تنفسی ارائه داده است . احیاء جراحی جهت درمان آمفیزم اگر چه هنوز در حد تجربه است ممكن است به عنوان يك جانشين براي پيوند ريه در بيماران با COPD شدید که علیرغم حداکثر درمان طبی علامت دار هستند به کار می روند. با این فرضیه ها برخورد پوچ گرایانه با این بیماران قابل توجیه نیست. تست های عملکرد ریوی (Pulmonary function testing) PFT جهت بررسی عملکرد ریوی به چند منظور به کار می رود: 1- جهت تعیین و کمیت تخریب ریوی در بیماریهای قلبی و عروقی. 2- به دنبال ایجاد بیماریها و کنترل پاسخ به درمان 3- کنترل اثرات عوامل محیطی، شغلی و دارویی به دنبال ضایعه ریوی 4- ارزیابی های پیش از عمل جراحی 5- ارزیابی میزان ناتوانی و تخریب ریوی چند تست عملکرد ریوی عبارتند از: حجم های استاتیک ریوی، اسپیرومتری، مقاومت راههای هوائی ، عملکرد عضلات تنفسی، پلتیسموگرافی، ظرفیت انتشاری مونواکسید کربن (DLCO) گازهای خون شریانی (ABG) به علت کاربرد اسپیرومتری در مطالعه انجام شده ، در این مبحث در مورد اسپیرومتری ، نحوه کار، مانورهای متعدد آن و چگونگی تفسیر اطلاعات حاصله بحث می کنیم، برای تفهیم بیشتر در ابتدا حجم های ریوی را شرح می دهیم. : تقسیم بندی حجم های ریوی در شکل (12) نشان داده شده است. 574040191135Expiratory ReserveVolume00Expiratory ReserveVolume528320191135InspiratoryReserveVolume00InspiratoryReserveVolume5052695324485TotalLungCapacity00TotalLungCapacity2893695324485Inspiratorycapacity00Inspiratorycapacity -529590410210VitalCapacity00VitalCapacity 607695353060Tidalvolume00Tidalvolume 411226022860000 3453130218440ResidualVolume00ResidualVolume4243070148590FunctionalResidualCapasity00FunctionalResidualCapasity شکل (12) حجم ها و ظرفیتهاي ریوی، حجم ها نمی توانند تقسیم شوند . ظرفیتها محتوی یک یا بیشتر حجم هستند. تقسیم بندی به صورت حجم ها و ظرفیت هاست. حجم ها که بخش اولیه هستند ، نمی توانند تقسیم شوند. ظرفیت ها شامل 2 یا بیشتر حجم هستند و بنابراین می توانند تقسیم شوند. Total lung capacity (TLC) : حجم هوای موجود در ریه ها ، در پایان یک دم عمیق است و هنگامی که حداکثر نیروی عضلانی دمی در تعادل با نیروهای الاستیک ریه و دیواره قفسه سینه، قرار می گیرد، بدست می آید. Vital capacity (VC): حداکثر حجم هوایی که بعد از یک دم عمیق بازدم می شود . ظرفیت حیاتی با یک مانور دم عمیق و یک مانور با فشار نزدیک به ماکزیمم (FVC) اندازه گیری می شود. Residual volume (RV): حجم هوای باقیمانده در ریه ها پس از یک بازدم عمیق است. که بوسیله تعادل نیروهایی که متمایل به کاهش حجم ريه هستند ( حداکثر نیروی عضلانی بازدمی و الاستیک ریه ) در مقابل نیرویی که متمایل به افزایش حجم ریه است ( الاستیک خروجی قفسه سینه ) معین می شود. Tidal volume (TV) : حجم هوایی است که در جریان هر تنفس عادی جابه جا می شود. Functional Residual capacity (FRC): حجم هوای ریه ها در پایان یک بازدم آهسته و ملایم است. Inspiratory capacity (IC) : حداكثر حجم هوايي است كه مي تواند ازFRC استنشاق شود كه مجموعه IRV وTV است . Expiratory Reserve volume (ERV): حداکثر حجم هوایی است که می تواند از FRC بازدم شود و شایعترین حجم کاهش یافته ریوی در افرادی است که چاقی بیمار گونه دارند. حجم های ریوی قابل جابجا شدن که می توانند از راه دهان دم یا بازدم شوند به وسیله یک اسپیرومتری اندازه گیری می شوند که عبارتند از: 1- ظرفیت حیاتی (VC) 2- حجم جاری (TV) 3- ظرفیت دمی (IC) 4- حجم ذخیره بازدمی (ERV) . حجم ها و ظرفیت هایی که محتوی حجم باقیمانده (RV) هستند مانند TLC و FRC توسط اسپیرومتری قابل اندازه گیری نیستند. اسپیرومتری : اسپیرومتری شامل مانورهای ظرفیت حیاتی آرام و با فشار است و شایعترین و مفید ترین تست عملکرد ریوی است. کاربرد بالینی آن بسیار گسترده است و ارزان ترین و در دسترس ترین تست جهت استفاده در مطب ها، کلینیک ها و بیمارستانهاست. 3 شاخص اولیه اسپیرومتری در یک تست با فشار عبارتند از : FVC ، حجم بازدمی با فشار در ثانیه اول و نسبت به آنها ، تعداد دیگری اندکس های اسپیرومتری وجود دارد اما کاربرد بالینی آنها هنوز مشخص نیست. اسپیروگرام تیپیک حجم – زمان و جریان – حجم دریک شخص سالم در شکل (13) نشان داده شده است. کیفیت تست، به رسیدن به دم عمیق، پوشش نزدیک به حداکثر در خلال چند ثانیه اول بازدم و یک بازدم کامل بستگی دارد. بازدم کامل بوسیله کفه (Plateau) در منحنی حجم – زمان نشان داده میشود. حداقل زمان بازدم 6 ثانیه ، توصیه می شود. در افرادی که انسداد جریان هوایی دارند یا در افراد سالم مسنی که جریان هوا در حجم های کم ریوی، کاهش یافته است ( به علت کاهش نرمال وابسته به سن در بازگشت ریه) این كفه به ندرت ایجاد می شود. 2251075367665765432100765432126111205778500 1587522225012840481200128404812 5008880275590001550670157480Volume(L)00Volume(L) -767080248920Flow00Flow262763019875500125730039116000 298767563500FEV100FEV14940300144780FVC00FVC4648206350000 3258820996950088138019050volume00volume517652019050Time (sec)00Time (sec)26009602146300 1 2 3 4 5 6 000 1 2 3 4 5 6 286766097790004343400201739500 2819400-411480000شکل (13) : اسپیروگرامي يا کیفیت قابل قبول در یک مرد 54 ساله سالم. در نمودار جریان – حجم، مارکرهای کیفیت خوب شامل یک شروع بسیار سریع همراه با یک افزایش سریع در جریان بازدمی ، (peak flow) کاملاً معین شده، فقدان سرفه یا وقفه در بخش ابتدایی اسپیروگرام همراه با بازدم بیش از 6 ثانیه می باشد. دم کوتاه در انتهای بازدم و افزایش مداوم در حجم، حتی پس از 2 ثانیه بازدم ( در نمودار حجم- زمان) بیانگر تغییرات وابسته به سن است. به علت اینکه جریان بازدمی در این افراد حقیقتاً به ندرت به کفه می رسد ، ظرفیت حیاتی (VC) افزایش می یابد و با افزایش زمان بازدمی ، کاهش می یابد . در صورتی که زمان بازدمی حداقل 10 ثانیه طول بکشد اثر زمان بازدمی برای نسبت و به حداقل می رسد. درجریان مانور کامل هنگامی که حداکثر بازدم با فشار انجام می شود، حتی در افراد سالم ممکن است سنکوپ ایجاد شود. شواهد امروزی مطرح می کند در صورتی که بیماران اجازه دهند پس از 3 ثانیه کوشش تنفسی شان کم شود و بدون هیچ زور سختی به بازدم ادامه دهند، کیفیت اسپیروگرام تغییری نمی کند. کلینیسین هایی که از PFT در طبابتشان استفاده می کنند باید توانایی شناخت تست های با کیفیت خوب را، همچون الگوهای اسپیرومتری در بیماریهای مختلف داشته باشند. اسپیروگرام باید بوسیله بررسی چشمی هر دو منحنی جریان – حجم و حجم - زمان از نظر کیفیت آنالیز شود. اسپیرومتري كامل باید شامل هر دو مانور ظرفیت حیاتی با فشارو بدون فشار باشد. بالاترین ظرفیت حیاتی بدست آمده در جریان تست چه در مانورهای با فشار و چه بدون فشار باید جهت تخمین نسبت محاسبه شود و بزرگترین جریانهای میانگین مثلاً FEF(25-75%) یا جریانهای آنی مثلاً (50%Vmax) جهت تفسیر استفاه شود، باید از تنها اسپیروگرام قابل قبول از نظر کیفی که دارای بزرگترین مجموع FVC و است انتخاب شوند هنگامي كه شاخصهاي اوليه ،FVC ، نزدیک به حداقل حدود نرمال هستند از متغیرهای جریان میانگین FEF (25-75%) و آنی (50%Vmax) جهت کمک به تصمیم گیری باید استفاده شود. -530225-17843500 شکل (14) : نمونه ای از اسپیرومتری قابل قبول و غیر قابل قبول شکل (14) : نمونه ای از اسپیرومتری قابل قبول و غیر قابل قبول A: تلاش تنفسی عالی B: درنگ کردن در شروع شیب منحنی را غیر قابل قبول ساخته است. C: بیمار تمام تلاش تنفسی خود را در بازدم انجام نداده است، تست نیاز به تکرار مجدد دارد. D: بیمار در اینجا تمام تلاش تنفسی را در شروع دم انجام نداده است اما این منحنی معتبر و قابل قبول است. بخصوص در بیماران خانم جوان و غیر سیگاری ها که به آن منحنی رنگین کمانی rainbow curve می گویند. E: منحنی یک شروع خوب را نشان می دهد اما بیمار بازدم را خیلی زود قطع کرده است. تست نیاز به تکرار مجدد دارد. F: سرفه منحني را متأثر کرده است. اگر امکانش وجود دارد بهتر است پس از قطع سرفه تست تکرار شود. G: بیمار در اینجا برای یک لحظه بازدم را قطع کرده است، تست باید تکرار شود. H: این تست با Knee یک منحنی قابل قبول است که بخصوص در بیماران جوان غیر سیگاری دیده می شود. -61849035687000شكل (15) 473392533464500شكل (16) -3848102667000 شکل (16) اسپیروگرامهای تیپیک انسداد راههای هوایی خفیف، متوسط و شدید . توجه کنید که با افزایش انسداد، در نمودار جریان – حجم، در محور افقی، تعقر به جلو افزایش می یابد . نمودار پایین شامل نمودار قبل و بعد از برونکودیلاتور، نشان دهنده پاسخ خوب به برونکوديلاتور استنشاقی است. ارتباطات پاتو فیزیولوژیک اسپیرومتری: از دیدگاه تشخیص ، اسپیرومتری تنها جهت کلاسه کردن بیماران به عنوان یکی از این سه الگو استفاده می شود. 1- طبیعی 2- انسداد راه های هوایی 3- محدود شونده. تشخیص بر اساس اسپیرومتری تنها بدست نمی آید بلکه الگوی اسپیرومتری باید بر اساس حدسیات بالینی مطرح شده، تفسیر شود. حداکثر تهویه اختیاری، (Maximum voluntary ventilation) (MVV) حداکثر تهویه اختیاری ، حداکثر جریان هوایی است که یک شخص در جریان تنفس عمیق و سریع ( با آموزشهای فراوان ) می تواند بازدم کند که درعرض 15-12 ثانیه اندازه گیری می شود. اغلب به وسیله ضرب در 35 یا در 40 تخمین زده می شود. کاهش در MVV در وضعیت های زیر رخ می دهد: 1- وجود انسداد راه های هوایی 2- محدودیت قفسه سینه همراه با بیماری عصبی – عضلانی 3- از دست دادن تمرکز 4- کاهش عملکرد شناختی همچنین ممکن است هنگامی که شخص بطور عمدی نخواهد ماکزیمم کار را در جریان تست انجام دهد، رخ دهد مثلاً در افراد مسن، کسانی که بیماریهای مزمن دارند ، افرادی که سود (Cain) ثانویه دارند. به علت غیر اختصاصی بودن کاربرد MVV بالینی آن محدود است. تجویز برونکودیلاتور و آزمایش کردن: در بیماران انسداد راه های هوایی گرفتن اسپیرومتری، قبل و پس از استفاده از 2β آگونیست انتخابی استنشاقی سریع الاثر شایع است. به این صورت که ابتدا یک اسپیرومتری پایه گرفته می شود. سپس برونکودیلاتور استفاده می شود و یک مدت زمان کوتاه ( معمولاً 15 دقیقه ) منتظر می مانیم و سپس اسپیرومتری را تکرار می کنیم. برخی مطالعات 5 دقیقه انتظار را هم کافی می دانند بهبود به ميزان 12% بعنوان پاسخ مثبت مشخص در نظر گرفته مي شود. پاسخ مثبت مدرک قوی دال بر این است که بیمار از درمان با برونکودیلاتور سود خواهد برد ولی عكس قضيه صادق نيست يعني عدم پاسخ به برونكوديلاتور در وضعيت آزمايشگاهي صرف؛ پیش بینی نمی کند که آیا برونکو دیلاتور تراپی بر روی بیمار مؤثر است یا خیر. موفقیت آزمایش به چندین موضوع تکنیکی بستگی دارد شامل : دوز و روش استفاده از برونکودیلاتور زمان انتظار و کیفیت تلاشهاي اسپیروگرام. مقادیر رفرنس و تفسیر: اولین گام در تفسیر تست های عملکرد ریوی انتخاب بهترین مقادیر ممکن رفرنس است که توسط انجمن آمریکایی قفسه صدري (ATS) و انجمن اروپایی ریوی (ERS) ارزیابی هایی جهت تعیین مقادیر رفرنس مناسب انجام شده است ، تصميم گيريهاي باليني پس از مقايسه مشاهدات باليني با يك يا چند سري از اطلاعات رفرنس گرفته مي شود. قوانین کلی که جهت كاربردهاي ريوي كمي تغيير داده شده اند عبارتند از: 1- جمعیت رفرنس باید کاملاً تعریف و شرح داده شود. 2- جمعیت مورد آزمایش باید تا حد امکان به جمعیت مطالعه رفرنس شباهت داشته باشد، به منظور فاکتورهای بیولوژیکی مرتبط با متغیرهای عملکرد ریوی. برای عملکرد ریوی این فاکتور ها عبارتند از : جنس، سن ، وزن، قد، نژاد، گروه، بیماری قلبی و فعلي، وضعیت اجتماعی و اقتصادی و مواجهات محیطی شامل : سیگار ، آلودگی هوا و مواجهات شغلی. 3- اندازه های مقادیر بالینی و رفرنس باید با روش های تا حد کافی استاندارد شده و کنترل کیفی مناسب بدست آمده باشد. -629920-65786000145923016065500-799465-591185IllnessExposureSocieo economicChronobiological00IllnessExposureSocieo economicChronobiological1141095-267335Other29%00Other29%2825115-356870Technical3%00Technical3%3495675490855Gender30%00Gender30% 172720274955EthnicOrigins10%00EthnicOrigins10% 3353435234315Age8%00Age8% 1150620145415Height20%00Height20% شکل (17) تفسیر شماتیکی از عوامل ، ایجاد کننده تغییر در تست های عملکرد ریوی. تفسیر های کلی: یک الگوریتم ساده جهت تفسیر اسپیرومتری در شکل (18) نشان داده شده است. بیماریهای ریوی انسدادی به وسیله کاهش جریان های بازدمی در مقایسه با افراد سالم ، مشخص میشود. انسداد راه های هوایی ابتدائی که در راههای هوایی کوچک آغاز می شود ، تمایل به کاهش در حجم های کوچک ریوی دارد. در پدیده پیری هم که خاصیت ارتجاعی ریه، با افزایش سن کاهش می یابد الگوی کاهش جریان هوا در حجم های کوچک تر ریوی دیده می شود. Evaluatex Comment on Test Quality FEV1 /FVC 375221529400500147764529400500No Bolow Normal Rang ? Yes FVC (Normal study ) No Below Normal Range ? FEV1 > 100 % Possible NL Vatiant 66992513398500 Restriction FEV1 > 80% mild obstruction 50% < FEV1 < 80% Moderat obstruction 30% < FEV < 50% Sever FEV1 < 30% very server obstruction شكل (18 ) الگوريتم ساده تفسير اسپيرومتري هنگامی که انسداد راه های هوایی بدتر می شود ، جریان هوائی در حجم های بالاتر ریوی کاهش می یابد. منحنی حجم – جریان نشان دهنده یک منحنی پیشرونده با تقعر بیشتر به طرف محور افقی است. منحنی حجم – زمان نشان دهنده یک صعود آهسته حجم حتی بعد از 10-6 ثانیه است. ماركر اوليه برای وجود انسداد جریان هوایی ، نسبت است . هنگامی که انسداد جریان هوائی بر اساس تشخیص داده شده ، شدت آن با استفاده ازدرصد طبقه بندی می شود. در شکل (19) الگوهای مشخصه انسداد راه های هوایی نشان داده شده است. تمام جریان های بازدمی کاهش یافته هستند. با تلاش خوب ، یک حداکثرجریان خوب معین شده اما کاهش یافته و به دنبال آن یک کاهش سریع در جریان به مقدار خیلی پایین مشاهده می شود. از آنجائیکه جریان تقریباً به طور خطی کاهش می یابد، بیمار هرگز به یک کفه بازدمی واقعی دست نمی یابد. انسداد راه های هوایی مرکزی یک الگوی مشخص دارد که در شکل (20) نشان داده شده است. که در آن بسته به محل انسداد الگوی کلاسیک دیده نمیشود اما تا زمانی که انسداد گسترش یافته باشد. الگوی انسداد راه های هوایی مرکزی می تواند به وسیله تلاش های دمی و بازدمی کمتر از حداکثر، رونوشت شود. شكل (19) -32893019685000 502348513398500502348513398500 -9461536449000شكل (20) شکل (20) الگوهای انسداد راه های هوایی مرکزی سه الگوی جریان بازدمی با فشار- حجم در حضور حداقل انسداد متوسط راه های هوای فوقانی تصویر شده است. الگوی اصلی انسداد جریان هوایی در راه های هوایی مرکزی این است که جریان در بخش قابل توجه ای از حجم های دمی و بازدمی ثابت است. در انسداد ثابت راه های هوای مرکزی، الگو در دم و بازدم تفاوتی ندارد. انسداد خارج سینه ای مختلف ، یک الگوی نسبتاً نرمال در جریان بازدم دارد چون راه هاي خارج سينه اي در جريان بازدم گشاد و در جريان دم، تنگ مي شود بر عكس، انسداد داخل سينه اي در جريان دم الگوی طبیعی تر دارد. زیرا راه های هوایی داخل سینه ای در جریان دم تمایل به گشاد شدن و در جریان بازدم تمایل به تنگ شدن دارند. این الگوها همچنین ممکن است در تلاش زیر حد ماکزیمم ، دیده شوند. این الگوها در بیماران با درجات خفیفتر انسداد ممکن است به طور ظریفتر وجود داشته باشد. بنابراین در بیمار مشکوک به انسداد راه های هوایی مرکزی تلاش تنفسي شدید بیمار ، بخصوص مهم است الگوهای محدود شونده (Restrictive) در اسپیرومتری به وسیله VC کاهش یافته در غیاب انسداد راه های هوایی مشخص می شود ( یعنی طبیعی است) جریان هایی که از اسپیروگرام گرفته شود به طور تیپیک کاهش یافته هستند. هنگامی کمه محدودیت Restriction) ) وجود داشته باشد، به علت حجم ریوی کوچکتر مطلق، به وسیله آنها. وجود محدودیت و انسداد توأم نشان داده نمی شود . به علت اینکه زمان بازدمی نسبتاً کوتاه است، ظرفیت های ریوی کوچک و به طور شایعی در حضور انسداد رخ می دهد. در صورت وجود انسداد راه های هوایی و ظرفیت حیاتی کم، براساس اسپیرومتری صرف ، تصمیم مشخص در مورد وجود محدودیت نمی توان گرفت. در صورتی که از نظر بالینی اندیکاسیون داشته باشد، جهت اثبات وجود الگوی توأم انسدادی و محدود شونده، اندازه گیری TLC مورد نیاز است. همچنین در بیشتر بیمارانیکه انسداد راه های هوایی دارند، وجود محدودیت از طریق عکس قفسه سینه گرفته شده به دلایل بالینی دیگر، به طور ساده مشخص می شود. اهمیت و اهداف پژوهش Significance of study &goals & objectives با توجه به اختلاف نظر در مورد ارزش نسبی دارو های ضد التهابی بخصوص کورتیکواستروئید خوراکی در درمان COPD تحقیقاتی در این مورد در دنیا انجام شده است. با دارو درمانی و بازسازی ( آموزش و ورزش و حمایت تغذیه ای) و جراحی می توان علائم بیماران را بهبود بخشید اما از آنجا که بیماران اکثراً پیر هستند و آموزش و ورزش چندان در آنها مؤثر نیست و از طرفی جراحی یک اقدام تهاجمی است. تأکید بردارو درمانی در این بیماران بیشتر است. مدارک نشان داده است استفاده از کورتیکو استروئید علاوه بر کاهش علائم ، تحمل فعالیت بیماران را افزایش داده و کیفیت زندگی آنها را بهبود می بخشد چون کورتون قادر است با کاهش دادن التهاب مقاومت راه های هوایی را کاهش و کار تنفسي را کاهش دهد، لذا می تواند اثر بهبودی داشته باشد. در بیشتر این تحقیقات کورتیکو استروئید خوراکی باعث بهبودی عده کمی از بیماران می شود که این بهبودی بیشتر بالینی است تا پاراکلینیکی. با توجه به گزارشهای ضدو نقیض در مورد ارزش کورتیکو استروئید خوراکی در درمان COPD انجام یک آزمون بالینی در این مورد در جامعه بیماران COPD ساکن تهران و مشاهده عینی این مسئله ضروری به نظر مي رسید. چون بیشتر تحقیقات قبلی در مورد ارزش کورتیکو استروئید هاي استنشاقی یا درمان طولانی مدت با کورتیکواستروئید خوراکی انجام شده بود ، در این مطالعه ارزش درمان با کورتیکو استروئید خوراکی به مدت 3 هفته بر روی بیماران COPD بررسی می شود که می تواند معیاری برای ادامه یا قطع درمان با این دارو در بیماران باشد. بنابراین، این مطالعه با هدف کلی بررسی اثرات درمان با کورتیکو استروئید خوراکی روی پارامترهای اسپیرومتری در بیماران COPD به بررسی عملی ارزش این دارو در درمان COPD می پردازد . همچنین آن دسته از علائم غیر عینی (subjective) که در طی کارآزمایی بالینی بهبودی قابل توجهی دارند را نشان می دهد. فرضيه ها و سؤالات پژوهش : Hypotheses questions سؤال کلی: درمان با کورتیکواستروئید خوراکی روی پارامترهای اسپیرومتری در بیماری انسدادی مزمن ریوی در بیماران ساکن تهران تأثیر دارد؟ سؤالات ویژه : 1- درمان با کورتیکو استروئید خوراکی روی چه تأثیری دارد؟ 2- درمان باکورتیکو استروئید خوراکی روی FVC چه تأثیری دارد؟ 3- درمان باکورتیکو استروئید خوراکی روی چه تأثیری دارد؟ 4- درمان باکورتیکو استروئید خوراکی روی MMEF چه تأثیری دارد؟ تعریف واژگان: (operational definitions) COPD : (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) بیمارانی که به مدت حداقل سه ماه در سال، بیش از 2 سال متوالی سرفه و خلط داشته اند یا در اسپیرومتری طرح انسدادی داشته اند و از نظر اسپیرومتری به طور قابل ملاحظه ای قابل برگشت نبوده اند، یعنی در اسپیرمتری پس از دریافت برونکودیلاتور به میزان 12٪ بهبودی نداشته اند. (Forced Expiratory volume in First second):FEV1 حجم بازدمی با فشار در ثانیه اول: FVC: ظرفیت حیاتی با فشار(Forced volume capacity) MMEF : جریان میانه بازدمی حداکثر (Maximal Mid Expiratory flow) بررسی پیشینه پژوهش: Literature Review بیشتر تحقیقات قبلی در مورد ارزش کورتیکو استروئید های استنشاقی یا درمان طولانی مدت با کورتیکواستروئيد های خوراکی انجام شده است. و تحقیقات نشان داده است که کورتیکو استروئید باعث بهبودی تعداد کمی از بیماران آن هم بیشتر به صورت بالینی بوده است تا اینکه پاراكلينيكي باشد. در سال 1999 Peter. G. Gibson و همکارانش مطالعه ای روی 271 بیمار با COPD پایدار انجام دادند. بیماران را به 2 گروه تقسیم کرده اند. در گروه 1 نیمی از بیماران را تحت درمان با داروهای رایج 30 mg/day + COPD متيل پرونيزولون و نیمی دیگر را تحت درمان با 60 mg/day متيل پرونیزولون قرار دادند. در گروه دوم نیمی از بیماران را تحت درمان با (30 mg /day) low dose corticosteroids به مدت 2 هفته و نیم دیگر را به مدت 8 هفته تحت درمان با همین دوز قرار دادند نتایج مطالعات نشان داده است درمان با کورتیکو استروئید خوراکی در هر دو گروه طول روزهای اقامت در بیمارستان را به مدت 2 روز به طور متوسط کاهش داده است. همچنین میزان شکست درمانهای اولیه را کاهش داده است. اما میزان بهبودی بیماران با دوز کمتر استروئید یعنی 30 mg/day در مطالعه گروه اول بیشتر از بیماران با دوز بیشتر یعنی 60 mg/day بوده است. همچنین در گروه دوم بیماران با 2 هفته درمان نتایج بهبودی بیشتری نسبت به بیماران با 8 هفته درمان داشته اند. هر دو مطالعه نشان داد که کورتون با اثر مستقیم روی کاهش ادم و ترشحات مخاطی و کاهش سلولهای التهابی در راه های هوایی و در نهایت کاهش مقاومت راه های هوایی سبب بهبود عملکرد ریوی در بیماران می شود. در مطالعه دیگر در سال 2004 نشان داده شد که تجويز كورتيكو استروئید خوراکی طی 72 ساعت اول در تشدید علائم حاد COPD ، عملکرد ریوی را بهبود می بخشد. فهرست منابع References 1- lee Goldman , J . claude Bennett , cecil text book of Medicin , 21 th Edition WB Saunders company , 2000 , vol : 1 P:393- 401 , 2- Fanci , Braunwald , Issel bachers Wilson , Kasper , Hause , long Mc GrawHill Heath professions Divisions , 1998 , vol : 2 , P: 1451 – 1960 . 3- Ronald B . George ; Richard W.light ; Michael A. Matthay Richard A.Matthay Essntials of pulmonary and critical care Medicine , 4 th Edition ; LWW ( lippincott – Williams ; wilkins) ; 2000 ; P: 174 – 196 . 5- ANNE D, wall I NG, M.D. Do oral corticosteroids Help Exacer bation of COPD? 1999- November 15. 6- N. Engl J Med 1999 June 24 ; 340 : 1941 -7 . 7- American Family physician . vol . 69 / No/s.